政府工作報(bào)告提出，完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
目前，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全面推開，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點(diǎn)，異地就醫(yī)備案服務(wù)正在推廣。統(tǒng)計(jì)顯示，全國住院和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算累計(jì)超過1000萬人次。
醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算在先行先試中發(fā)現(xiàn)哪些堵點(diǎn)？如何打通堵點(diǎn)？新華社記者近日根據(jù)國家政務(wù)服務(wù)平臺上群眾反映的線索，赴山西、江西、廣東、北京調(diào)研，探究醫(yī)保異地就醫(yī)堵點(diǎn)，連線兩會(huì)代表委員建言獻(xiàn)策。
備案辦理不便如何解——既要保障“剛需”，又要防止醫(yī)療資源擠兌
山西省太原市職工張女士認(rèn)為所患疾病當(dāng)?shù)責(zé)o法有效救治，想去北京就醫(yī)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保異地就醫(yī)備案的辦理讓她感覺不便。所在單位無法出具太原市醫(yī)保局需要的醫(yī)保異地就醫(yī)“紅頭文件”，張女士轉(zhuǎn)而嘗試在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，同樣不順利。張女士選擇自行墊付費(fèi)用到北京就醫(yī)。
太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)科副科長張星龍告訴記者，根據(jù)太原市現(xiàn)行醫(yī)保政策，辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案只限三類特殊人群：異地安置退休人員、異地長期居住退休人員和常駐異地在職職工。張女士所提的“紅頭文件”就是能夠證明太原市在職職工因工作需要常駐外地的材料。
張星龍說，由于張女士已開始異地就醫(yī)并自己先行墊付，如果確屬危急重癥，將會(huì)按照可報(bào)范圍的70%予以報(bào)銷。如不屬于，也將按照“非急診未轉(zhuǎn)診”的有關(guān)規(guī)定，按照可報(bào)范圍的50%為她辦理報(bào)銷。
太原市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理和待遇保障科科長李衛(wèi)星說，醫(yī)保異地就醫(yī)線上自助備案有望今年逐步放開。
記者調(diào)研了解到，異地就醫(yī)直接結(jié)算依照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。因各地目錄差異，目前直接結(jié)算會(huì)與參保地報(bào)銷存在待遇差。
全國政協(xié)委員、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院副院長韓清華接受記者采訪說，本案例的堵點(diǎn)在于醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算以及分級診療等政策尚在落實(shí)中，還有待進(jìn)一步完善協(xié)調(diào)。韓清華建議，當(dāng)務(wù)之急是先讓常住外地、以及在外地突發(fā)急癥等“剛需”群眾異地就醫(yī)結(jié)算便利；同時(shí)要合理引導(dǎo)公眾預(yù)期，做到既滿足必要需求，又不浪費(fèi)醫(yī)療資源，防止對一線城市的醫(yī)療資源形成擠兌。
備案如何更快捷——加強(qiáng)信息互聯(lián)共享，避免多頭申請
今年初，深圳居民陳先生在河北石家莊出差期間因腹部不適，擬在當(dāng)?shù)亻T診就醫(yī)。他通過網(wǎng)絡(luò)查詢了解到“國家異地就醫(yī)備案”小程序，1月6日提交異地就醫(yī)申請備案，系統(tǒng)提示需等待2至3個(gè)工作日，申請直到1月11日才通過。
“國家異地就醫(yī)備案”小程序是經(jīng)國家醫(yī)保局推出的異地就醫(yī)備案渠道，目前在深圳仍采用人工審核。記者2月15日看到，當(dāng)天通過小程序提交備案申請達(dá)390件，但深圳市醫(yī)保局只有2個(gè)工作人員審核。
工作人員告訴記者，深圳本地已開通多種異地就醫(yī)備案申請渠道，通過深圳市醫(yī)保局官網(wǎng)“網(wǎng)上辦”，無需人工審核，可實(shí)現(xiàn)“即辦秒批”。但記者采訪了解到，部分參保人并不知曉這一途徑。
深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心待遇管理一部部長溫冰說，當(dāng)前深圳市醫(yī)保局正在推進(jìn)“國家異地就醫(yī)備案”小程序本地化對接。完成功能改造后，參保人可在系統(tǒng)自助辦理，無需人工審核，即辦秒批。目前群眾反映的問題屬于過渡時(shí)期的問題，深圳市醫(yī)保局將推動(dòng)系統(tǒng)早日對接完成。同時(shí)加大宣傳，讓更多參保群眾了解到，改造完成前，可在深圳市醫(yī)保局官網(wǎng)的個(gè)人網(wǎng)上系統(tǒng)自助辦理。
記者調(diào)研了解到，在備案環(huán)節(jié)目前已開發(fā)上線“國家異地就醫(yī)備案”小程序和國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，以快速備案和自助開通兩種形式提供全國統(tǒng)一的線上備案服務(wù)。快速備案是要人工審核，一般三個(gè)工作日左右，已覆蓋362個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)；自助開通是自動(dòng)審核，立即生效，已覆蓋90個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。參保人可以登錄后進(jìn)行查詢已開通直接結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，并按照要求進(jìn)行線上備案。
全國人大代表、東莞巴士有限公司工會(huì)副主席余雪琴指出，相關(guān)案例的堵點(diǎn)在于人工審核環(huán)節(jié)多、流程長。她建議，加快統(tǒng)一醫(yī)保異地備案渠道，避免多頭、多端口申請，加強(qiáng)各地方和各平臺之間的信息互聯(lián)共享簡便申請流程，推行系統(tǒng)自動(dòng)審核。
首次備案需開具轉(zhuǎn)診證明難辦如何破——探索精細(xì)化管理，努力保障“應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)”
目前，根據(jù)國家相關(guān)要求，醫(yī)保異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診人員首次備案時(shí)需提供具有轉(zhuǎn)診資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明。同一疾病過程多次在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，第二次及以后不再開具轉(zhuǎn)診證明，憑有效身份證件、原轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料（轉(zhuǎn)診單）或疾病診斷證明辦理備案手續(xù)。各地結(jié)合本地實(shí)際調(diào)整。
江西省南昌市白先生申請醫(yī)保異地就醫(yī)備案時(shí)，被要求提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。白先生多方打聽，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明難辦。
江西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心異地就醫(yī)管理科科長張曉鋒介紹，全國大部分醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)均要求提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，但也可結(jié)合本地實(shí)際，探索“承諾制”“容缺受理制”，精簡材料。南昌、贛州等地已開展免轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的先行先試。
江西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任金林金介紹，是否需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由醫(yī)院臨床專家根據(jù)參保患者疾患嚴(yán)重程度、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平等多種因素綜合判斷。如果參?；颊卟∏榇_需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定應(yīng)該為參保人員開具證明；如果達(dá)不到轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，參保人員自行要求異地就醫(yī)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不會(huì)開具。
金林金說，白先生之前沒有向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明要求，江西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心向醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解情況后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)白先生病情需要開具了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，以便白先生辦理異地就醫(yī)備案。
全國人大代表蔡細(xì)春認(rèn)為，相關(guān)案例的堵點(diǎn)在于，原本為了推進(jìn)分級診療而設(shè)計(jì)的“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明”，但實(shí)踐中由于存在基金運(yùn)行安全、經(jīng)濟(jì)效益顧慮等導(dǎo)致政策難以有效落地，建議在充分借鑒“免轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明”先行先試地區(qū)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確政策細(xì)節(jié)，讓確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的群眾“應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)”。同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對參保人員引導(dǎo)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，大力推進(jìn)分級診療，形成合理有序就醫(yī)秩序。
沒辦理備案異地結(jié)算流程怎么減——讓信息“多跑路”，讓百姓“少跑腿”
2022年1月底，來自吉林的姜女士在北京就醫(yī)，在沒有事先備案的情況下，必須持有北京居住登記卡的身份證明，才能夠繼續(xù)完成跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。但姜女士因使用激素類藥物影響面容，無法通過線上人臉識別辦理，又因行動(dòng)不便無法線下辦理，所以想委托父親代辦居住登記卡。
記者從焦王莊派出所采訪了解到，按相關(guān)要求，他人代辦僅限行動(dòng)不便的老年人、殘疾人或未成年人，姜女士的情況不符合代辦條件。
焦王莊派出所民警在了解姜女士的情況后，向通州分局申請“特情特辦”，允許姜女士的父親代為辦理。2月11日，姜女士成功收到居住登記卡，此后辦理異地醫(yī)保報(bào)銷的程序也理順了。
焦王莊派出所副所長高鐵軍說，辦理居住登記卡是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的重要環(huán)節(jié)，基層派出所要在把好關(guān)的情況下服務(wù)好。
參保人在辦理跨省就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，一般要遵循“先備案、選定點(diǎn)、持卡碼就醫(yī)”的流程。參保人可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP和國家異地就醫(yī)備案小程序開通備案，然后選擇一家就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持有醫(yī)?？ɑ蚣せ詈蟮尼t(yī)保電子憑證就可以在入院手續(xù)、出院結(jié)算或者在門診收費(fèi)窗口結(jié)算時(shí)，進(jìn)行跨省直接結(jié)算。參保人如果沒有進(jìn)行備案、中斷繳費(fèi)、社保卡沒有激活、所在市縣和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)沒有開通門診直接結(jié)算，都可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)算失敗。
在異地就醫(yī)過程中，有關(guān)部門出于基金安全考慮，患者往往需要提供身份證明等材料，容易為患者帶來辦理材料“跑斷腿”、申辦不夠人性化的堵點(diǎn)，也對政府部門能否提供高效便捷的公共服務(wù)提出考驗(yàn)。
全國政協(xié)委員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明認(rèn)為，在符合政策的條件下，各相關(guān)部門要堅(jiān)持以人為本，考慮到患病群體的實(shí)際困難，讓信息“多跑路”，讓百姓“少跑腿”。各地應(yīng)當(dāng)在國家政策要求下，因地制宜，簡化辦理流程，切實(shí)解決異地醫(yī)保申請“材料繁”“手續(xù)雜”等堵點(diǎn)。